Válaszoló: Rácz Kitti
Cikk összefoglaló:
Ez az összefoglaló cikk a fájdalmas csontáttétek teleterápiás (külső sugárforrás) és radiogyógyszeres kezelési lehetőségeit tárgyalja. Ezeket az égető fájdalmakat leggyakrabban mell, prosztata és tüdő daganatok áttétjei okozzák. 2005-ben az Amerikai Egyesült Államokban csupán 3 bizonyítottan analgetikus hatású radiofarmakon volt elérhető, s ezért egyre nagyobb hangsúlyt fektetnek ezen szerek kutatására. A cikk arra keresi a választ, hogyan tudnánk a csontáttétek okozta fájdalmat a legnagyobb hatásfokkal enyhíteni; illetve melyek a legjobb kombinációk a terápiában (radiofarmakonok egymással vagy hormonokkal, biszfoszfonátokkal, daganat-kemoterápiás szerekkel).
A cikk foglalkozik a régebbi megoldásokkal is:
- WHO: 3-step analgesic ladder
- Ópiátok: a progressziót nem lassítják, ráadásul súlyos mellékhatásokkal is rendelkeznek (székrekedés, letargia, konfúzió)
- Non-narkotikus lehetőségek: radioterápia: teletertápia és unsealed sources
(megelőzi / késlelteti új metastasisok létrejöttét)
- Radio- és kemoterápia kombinációja
- Biszfoszfonátok, mint a radioterápia alternatívái
És részletezi az újdonságokat:
Külső sugárforrások:
-40-50 Gy: 180-200 cGy-es frakciókban hetente 5 nap 4-5 hétig
-20-40 Gy: 250-400 cGy-es frakciókban hetente 5 nap 1-3 hétig
-8-10 Gy egyszer
Hátrányok: GI toxicitás, Hematológiai toxicitás, Pneumonitis ( 8 Gy felett)
-Fájdalommentesség: 19%
-Részleges fájdalommentesség: 47%
-Nonresponder: 34%
-Ez a választandó megoldás, ha a cortex fele elpusztult (fenyegető patológiás törés)
-A radiofarmakonokkal szemben ez a választandó, ha lágy szövet is érintett
Radiofarmakonok:
-Béta vagy elektron- sugárzók, melyeknek nagy az affinitása az újonnan formálódó csonthoz.
-Affinitás: pl: Chemisorptio a hidroxiapatit felszínén / a csonttal oldhatatlan sók képzése
-A csontképződés helyén az uptake emelkedett ( keringés!)
-Myeloszuppresszió
-A tumorban kialakuló dózist befolyásoló tényezők:
§ Uptake
§ Difúz metastasis
§ Trabeculák vastagsága
§ vesefunkció
A csontmetastasis okozta fájdalom csökkentésére használt radiofarmakonok:
· 32P-ortofoszfát
§ Az 1950-es évektől használt szer.
§ Hydroxyapatitba épül be
§ Megtalálható a csontvelő sejtjeiben ( DNS/RNS károítás!) és a környező csontállományban is
§ dózis optimuma ismeretlen, p.o. és i.v. hasonló a hatásfoka
§ Korábban androgénekkel/PTH-val együtt adták, hogy stimulálják a felvételt, de ekkor a flare-phenomenon jelentősebb!
§ Myeloproliferatív betegségek terápiájában is használatos (hatékony myeloszupptesszív ágens: máskor mellékhatás)
§ A sejtszám 8 hét után normalizálódik.
· 89Sr- klorid
§ A hydroxyapatitban a Ca helyére épül be
§ Intravénásan adandó
§ A vesében és a beleken keresztül ürül.
§ A metastasisok körüli fonatos reaktív csontban a biológiai féléletideje nagyon hosszú.
§ Myelosszuppresszív
§ Cisplatinnal és doxorubicinnel eredményesen kombinálható
§ Gyorsan beadva vazodilatációt és arritmiát okozhat
· 186Re-Etidronát
§ A hydroxyapatit Ca atomjához kötődik
§ Superscan: kiterjedt metastasisok esetén (retenció)
§ Hypocalcaemiát okozhat
§ Akkor használható, ha a 99Tc-difoszfát csont szcintigráfia abnormális felvételt mutat
§ 70 %-a 72 órán belül vizelettel ürül, de a reaktív csontokban jobban kummulálódik
· 153Sm-lexidronam (hypocalcaemia!)
§ 8 óra altt ürül a vesével
§ A hatás max. 11 hónapig tart
· 117mSn-pentetat
§ Elektron sugárzó (kevésbé myeloszupresszív)
Kérdések és válaszok:
1. Mennyibe kerül egy ilyen radiofarmakon létrehozása? Milyen eljárásokkal lehet csökkenteni a költségeit az előállításának?
Két cikket találtam, ami hasznos lehet ebben:
2. A külső besugárzást mennyire lehet koncentrálni, azaz mekkora az a legkisebb terület, amit függetlenül tudok célzottan roncsolni?
http://sunrise.sote.hu/htsz/esikolga.htm
3. Mi alapján definiálták a fájdalom csökkenés mértékét, és hogyan szűrték a placebo hatást?
Azt, hogy ők pontosan hogy definiálták és mérték, nem tudom.
Az alábbi mérési módszereket találtam:
- Az orvos számozott skálákat használhat, melyen a beteg jelöli be a fájdalom erősségét. Ezt számozott skálának hívják, ahol nullától 10-ig jelölik a fájdalom erejét.
- A kezelőorvosok által használható másik fájdalommérő módszer a kategória (VAS) skála. Ezen a skálán a számszerű meghatározás hiányzik, itt teljességgel a beteg határozza meg hová helyezné a fájdalom mértékét.
Bővebben: http://www.janssen-cilag.hu/bgdisplay.jhtml?itemname=pain_diagnosis
4. Ha a csontokban már eleve sejtburjánzás van, akkor miért nem gond az, hogy a bifoszfonátok a csontképzést segítik?
A csontokban lévő tumoros áttétek sejtjei nem csontsejtek, hanem az eredei daganat sejtjei. Ezek a sejtek állandóan osztódnak a valódi csontsejtek rovására, ez okozza a csontok gyengülését és töréseit. Az eredeti csontsejteket tehát védenünk kell. Erre alkalmasak a biszfoszfonátok, melyek gátolják a csontreszoprciót.
Arra, hogy segítik a csontképzést, vagyis hogy hatással vannak az oszteoblasztokra, nem találtam bizonyítékot.
5. Hogyan keletkezik a peritumorális ödéma?
Valószínűleg a tumor környéki nyirokkeringés megzavarása miatt jön létre. A keringés csökken, és a folyadék felszaporodik.
6. Mi okozza "flare" jelenséget?
Flare jelenségnek azt nevezik, hogy a szérum tesztoszteronszintje az LHRH-agonista-kezelés
megkezdése után 1-2 hétig magasabb. A jelenség az agyalapi mirigy LHRHreceptorainak
kezdeti túlstimulálása miatt lép fel, és a down-reguláció kialakulásáig tart.Megkülönböztetünk
biológiai és klinikai flare jelenséget (az elôbbi a tesztoszteron szérumszintjének megemelkedését jelenti, az utóbbi csontfájdalmat, gerincvelô-kompreszsziót és hólyagürítési nehézségeket foglalhat magába). A panaszok megelôzése érdekében sok beteg antiandrogén
gyógyszert is kap az elsô hetekben.
7. Milyen egyéb gyógyszercsoportokat alkalmaznak a daganatos betegek fájdalomcsillapításában?
Daganatellenes szerek:
Citotoxikus szerek: antimetabolitok (metotrexát, pemetrexed, fluorouracil), alkilező szerek (ciklofoszfamid, mustárnitrogén), platinavegyületek (ciszplatin, karboplatin), topoizomerázgátlók, vinca alkaloidok
Citosztatikumok: jelátvitelgátlók (imatinib, bortezomib, erlotinib)
Hormonok: aromatázgátlók, antiandrogének, glükokortikoidok,
Citokinek: interferonok, interleukinek
Antimetasztikus hatóanyagok: biszfoszfonátok,
Neurovascularisacio-gátlók: bevacizumab
Konkrétan fájdalomcsillapító:
Opioid mentes vagy minor analgetikumok: Ebbe a csoportba tartozik az aszpirin, a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID), a paracetamol, a dipyrone.
Opioid analgetikumok, kábítószerek: Két csoportba oszthatók: gyenge opioidok és erôs opioidok (igazi kábítószerek).
Adjuváns analgetikumok: Farmakológiailag nem fájdalomcsillapítók, de különösen neuropathiás fájdalom esetén adásuk nélkülözhetetlen. A leggyakrabban alkalmazott adjuváns analgetikumok: kortikoszteroidok, neuroleptikumok, antihisztaminok, benzodiazepinek, antidepresszánsok, antikonvulzív szerek, biphosphonatok, calcitonin. Neuropathiás fájdalom esetén leggyakrabban az antikonvulzív szereket és az antidepresszánsokat használjuk (Tegretol, Stazepine, ill. Teperin, Anafranil)
Bővebben: http://sunrise.sote.hu/htsz/embey.htm
8. Miért nincs dose-response relationship?
Valamiféle dózis-hatás összefüggés kell hogy legyen, szerintem csak logikus korreláció nincs.
Ez amúgy a daganatterápiában gyakran előfordul. Oka lehet az is, hogy már a daganatsejtek száma és afájalom mértéke közt sincs összefüggés.
9. Milyen okai vannak a flare-phenomenonnak?
Flare jelenség oka, hogy a szérum tesztoszteronszintje az LHRH-agonista-kezelés
megkezdése után 1-2 hétig magasabb. A jelenség az agyalapi mirigy LHRHreceptorainak
kezdeti túlstimulálása miatt lép fel, és a down-reguláció kialakulásáig tart.Megkülönböztetünk
biológiai és klinikai flare jelenséget (az elôbbi a tesztoszteron szérumszintjének megemelkedését jelenti, az utóbbi csontfájdalmat, gerincvelô-kompreszsziót és hólyagürítési nehézségeket foglalhat magába). A panaszok megelôzése érdekében sok beteg antiandrogén
gyógyszert is kap az elsô hetekben.
Megjegyzés: a kapott dokumentumok alapján észrevettem, hogy előfordult két szerintem fontos fogalom összekeverése, ennek tisztázása miatt:
A myeloszupresszió
A kemoterápia gyakori mellékhatása a változó súlyossággal jelentkező myeloszupresszió. A csontvelő károsodásának egyik legelső, legfontosabb jele a neutropenia, amelynek legsúlyosabb fokozatait láz és szepszis jellemzik. Ezek már életet veszélyeztető szövődmények. A további károsodás részjelenségei az anaemia, és a thrombocytopenia.
És a myelinhüvely:
A myelinhüvely az idegsejtek hosszú nyúlványait (axonokat) beburkoló, elektromosan szigetelő réteg. Ezt a réteget élő sejtek alkotják. A központi idegrendszerben az oligodendrociták, a környéki idegrendszerben a Schwann sejtek felelősek az axonok szigetelésért. A myelinhüvely segítségével nagyságrendekkel megugrott az idegek elektromos vezetőképessége, ami akár a másodpercenkénti 50m-es sebességet is elérheti. Ezek a sejtek egyébként a sejtnyúlványok szigetelésén túl azok táplálását is végzik.
Sajnos úgy tűnik a képeim nem jelentek meg...:(
VálaszTörlésKöszönöm Kittinek a munkát, nagyon alapos volt. Kérnék mindenkit az értékelő lapokat ne feledje el.
VálaszTörlés